My Medical Choice（我的醫療抉擇）上

看到這個標題，相信大家都會知道本文要討論的對象，就是今個月的國際風雲人物，美國著名演員Angelina Jolie了。一直以來，Angelina給我的感覺，是行動力極強，行事激烈，甚至是有些誇張的人。沒想到她面對家族遺傳的變異基因，不但只選擇要切除雙乳，還要公告天下，希望全世界的女性，還有她們的親人，都要正視有關乳癌的問題。雖然Angelina對此事的處理手法一如以往般過激，有人說她是「斬腳趾避沙蟲」，甚至有人認為她是借此事為自己和相關企業宣傳，但本人認為她這次實在是做得好，因為世人可藉著這次明星效應去反思幾個問題：乳癌是甚麼？如何預防？如何取捨不同的預防方法？專利權和有關生命的問題。在上集本人會先帶出此事背後的有關知識，下集才會正式討論Angelina本身的行為和所帶來的後果。

遺傳性乳癌

相信現在已沒人反對癌症其實是由基因突變（gene mutation）而造成的疾病，而導致基因突變的原因可能是細胞分裂（cell division）時遺傳基因的複製發生錯誤、或這些基因遭受到某些化學物質、輻射、病毒（即致癌物質，carcinogen）的損害，從而造成突變。這些變異原本是隨機的，可是當有防止癌症發生的基因被破壞，或造成癌症的基因被激活，癌症就會發生。

以Angelina為例，她從家族遺傳的變異基因名為BRCA1，BRCA1主要會在乳房組織製造一種名為breast cancer type 1 susceptibility protein的蛋白質，其功能是進行脫氧核醣核酸（deoxyribonucleic acid，簡稱DNA，基因其實是指帶有遺傳信息的DNA序列）的收復（身體的其他器官有各自的收復機制），因此若BRCA1出現問題，不能收復有問題的基因，就可能會造成基因突變的不斷累積，最後演變成癌。Angelina所帶有的變異BRCA1基因有高達87％患乳癌，和50％患卵巢癌的風險，風險可說非常之大。

基因測試

那是否人人都要做基因測試呢？當然不是。造成癌症的基因變異可說是無窮無盡，若然每一個都要做測試，足以讓人傾家蕩產。一般的基因測試，基本上都是根據醫學文獻和流行病學的研究，為特定遺傳病（包括遺傳性癌症）和族群而設。

根據醫學文獻，造成遺傳性乳癌的基因大都是來自BRCA1或BRCA2的變異，而現今已發現的變異位置已超過一百處，只要其中一處出現問題，患乳癌的風險就會大幅提升。而現在已有技術可同時檢測這過百個位置有沒有變異，但都收費高昂，一次要二萬多港元（低於這個價錢的，一定不會做齊所有位置）。由於遺傳性乳癌只佔患乳癌人口的數個百分比，一成也沒有，因此一般人根本毋須浪費金錢做這種測試，始終環境因素（作息、飲食、生活習慣等等）才是癌症的最大成因。

至於乳癌患者本身亦要符合以下四項準則的其中一個，包括家族中有三位成員患上乳癌、有兩個四十歲以下的年輕成員患上乳癌或卵巢癌、患者兩邊乳房都有乳癌、有男性成員患乳癌，才需要做基因測試。若驗出病人有某組基因變異，她的其他家族成員才需要進行測試。由於病人之前的測試已找出某一組的基因有變異，因此其他家族成員再去做測試時，只需要針對那組基因進行測試就成，而成本只需要第一次測試費的十分之一左右。所以若然懷疑自己的家族有任何遺傳病，研究家族病史仍是最重要的第一步。

遺傳性乳癌的預防性治療

不過有BRCA1變異，不代表一定會患癌，畢竟特定基因變異（如BRCA1）只是其中一個導致癌症的因素，環境因素同樣重要。所以只要當事人能過一個作息正常、健康的生活，患病的機會自然會減少。當然現在環境污染嚴重，除非閣下能下定決心要過一種與世隔絕的原始生活，否則天下間再難以有一處不受化學品和輻射污染的淨土，畢竟在這世上有不少人即使生活健康，仍會患癌。因此那些帶有BRCA1變異，但尚未病發的人，可以根據個人的意願和承受能力選擇不同的預防性治療，它們各自都有其好處和壞處，並無優劣之分。

首先是Angelina接受的預防性雙乳切除術（preventive double mastectomy）。由於現在醫學昌明，因此現在的乳房切除術，在沒有病發的情況下，病人只需切除皮下（subcutaneous）的乳房及乳腺組織就成。而且更可保留乳頭，在術後再進行假體植入式乳房重塑（類似隆胸），就可回復胸部的線條。一般而言此方法可把患乳癌的機會降低九成。做手術的好處是能給人一了百了的感覺，正所謂「長痛不如短痛」。但技術再好的醫生也無法完全切除全部乳房組織，萬一這極少的組織發生病變，仍可造成一發不可收拾的局面。因此接受完手術的人仍需要做定期檢查，不過她們所承受的心理壓力始終比接受密集式檢查的人少得多。當然做手術的最大壞處是它始終是侵入性治療，手術其間所造成的傷口仍會為病人帶極大的痛楚，而且有不少人認為失去乳房，就再不是完整的女人，即使裝上義乳，乳房的敏感度也遠低於手術前，影響性生活，所以並不是人人都敢去做手術。即使在歐美地區，選擇接受手術的人也不超過一半。不過亦有不少人認為若然發病，最後都要切，不如早一點解決它，免受癌魔的折磨。

第二種是食藥預防，醫生會處方一些抗賀爾蒙藥物防癌，這些藥物可減低乳癌發病率達五至六成，雖然效果沒有手術那麼好，但可以不受皮肉之苦，失去性徵，而且這些藥物價錢便宜，亦在香港醫管局藥物名冊上，即使要食一世，也不會對服食者的經濟構成太大的影響。可是但凡食藥，總會有副作用，在最常用的兩種抗賀爾蒙藥物中，tamoxifen會影響成孕和增加患子宮癌的風險；raloxifene則會增加各種心血管疾病和中風的風險。

最後一種是甚麼也不做（不做治療其實也是治療的一種，特別是對未知和不知如何治療的疾病），只做密集式檢查（半年一次）。若能盡早發現腫瘤，就有越多的治療方案可供選擇，而且治癒的機率也會比較高。密集式檢查的好處當然是這是對身體的傷害最低的預防方法，可壞處是會對病人造成極大的心理壓力，每次等檢查報告，就好像是在等候法官宣判的被告一樣，而且很多時因腫瘤生長速度過快，有時例行檢查發現時，可能已屬中期或晚期，增加治療的難度。

雖然本人並不是醫生，可能有些地方會有所誤解，但仍希望這份資料能對大家認識乳癌有所幫助。下集我們會再探討Angelina的行動所衍生出來的社會問題。